“輔助生殖治療報銷如何申請？”“新生兒要如何參加醫(yī)保？”“醫(yī)保報銷購買的藥品用不完，是否可以轉賣給他人或退回醫(yī)院？”近日，潮州市醫(yī)療保障局上線《潮州政風行風熱線》，切實解決群眾關心的醫(yī)保問題。
工作人員向群眾宣傳醫(yī)保相關政策。（資料圖片） 市醫(yī)保局 供
群眾提問：新聞報道說現(xiàn)在輔助生殖治療也可以報銷了，可以報銷多少？需要怎么申請？
市醫(yī)保局回復：為貫徹落實國家關于優(yōu)化生育政策，促進人口長期均衡發(fā)展的精神，進一步優(yōu)化完善醫(yī)保領域支持積極生育措施，切實減輕參保群眾醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關于公布輔助生殖類醫(yī)療服務價格項目和支付政策的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號）《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省人力資源和社會保障廳關于將“取卵術”等8個輔助生殖類診療項目納入醫(yī)保目錄的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2024〕24號）《廣東省醫(yī)療保障局關于印發(fā)不孕不育輔助生殖技術治療門診特定病種編碼的通知》（粵醫(yī)保函〔2024〕217號）等文件精神，自2024年10月1日起，我市正式實施不孕不育輔助生殖技術治療門診特定病種，將“取卵術”等8個輔助生殖類醫(yī)療服務價格項目納入基本醫(yī)療保險支付范圍。
作為我市門診特定病種之一，輔助生殖技術治療的門診醫(yī)療費用參照門診特定病種待遇予以保障，不設起付線，政策范圍內支付比例參照住院標準執(zhí)行。年度支付限額為職工醫(yī)保10000元/年、居民醫(yī)保8000元/年，納入年度統(tǒng)籌基金最高支付限額計算。個人負擔的合規(guī)費用按規(guī)定納入大病保險、醫(yī)療救助等保障范圍。
申請流程參照門診特定病種申請流程執(zhí)行，即參保人在具有輔助生殖技術治療診斷資格的定點醫(yī)療機構（包含本、異地）進行體檢，經(jīng)定點醫(yī)療機構認定病情符合該病種準入標準的，醫(yī)療機構為參保人出具《門診特定病種待遇認定表》。認定手續(xù)完成后，參保人需選定一家符合條件的定點醫(yī)療機構作為本人輔助生殖技術治療門診特定病種就醫(yī)定點醫(yī)療機構，就醫(yī)時持有效身份憑證（醫(yī)保電子憑證、居民身份證、社會保障卡等）就診，才能正常享受待遇。
工作人員強調，享受該項待遇必須要到經(jīng)省衛(wèi)健部門批準開展人類輔助生殖技術服務的機構。目前，我市經(jīng)省衛(wèi)健委批準的可開展人類輔助生殖技術服務的醫(yī)療機構為潮州市中心醫(yī)院。
群眾提問：新生兒要如何參加醫(yī)保？
市醫(yī)保局回復：根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號）和《潮州市醫(yī)療保障局 潮州市財政局關于規(guī)范我市新生兒基本醫(yī)療保險參保和待遇享受政策的通知》（潮醫(yī)保〔2023〕45號）文件精神，自2024年1月1日起，我市新生兒需按規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，方可享受基本醫(yī)療保險待遇。新生兒于出生6個月內在戶籍地或居住地參加居民醫(yī)保的，其出生到參保前所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用給予支付。
根據(jù)《國務院辦公廳關于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2024〕38號）文件精神，“自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫(yī)保集中參保期內參?；蛭催B續(xù)參保的人員，設置參保后固定待遇等待期3個月”。新生兒出生后參保不設置待遇等待期，如果出生兩年后再參保繳費，則需要有固定等待期3個月加變動等待期1個月，共4個月等待期。所以，建議在孩子出生6個月內，抓緊時間及時參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，避免影響享受醫(yī)保待遇。
群眾提問：醫(yī)保報銷購買的藥品用不完，是否可以轉賣給他人或退回醫(yī)院？
市醫(yī)保局回復：醫(yī)保報銷購買的藥品用不完，不可以轉賣給他人或退回醫(yī)院，主要是防止醫(yī)保藥品被醫(yī)院進行回流銷售和串換銷售。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十九條規(guī)定，“參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，享受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益”。若經(jīng)查實，由醫(yī)療保障行政部門依法予以處理。作為參保人，應遵守《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，自覺維護基金安全，違法轉賣藥品將會受到法律制裁。
目前國家要求推進定點醫(yī)藥機構接入采集追溯碼，提高醫(yī)保藥品在銷售環(huán)節(jié)追溯碼應用，實行“依碼結算、依碼支付”。推進藥品追溯碼應用將有效防范假藥、回流藥，顯著提升醫(yī)院、藥店發(fā)藥的精準性，促進用藥安全。
此次上線，潮州市醫(yī)療保障局工作人員向群眾介紹市醫(yī)療保障局主要職責，對基本醫(yī)療保險參保長效機制、職工基本醫(yī)療保險繳費年限、合規(guī)使用醫(yī)?；鸬确矫嬲叻ㄒ?guī)進行宣導，圍繞居民醫(yī)保參保、異地就醫(yī)、醫(yī)保待遇享受、集采藥品和醫(yī)用耗材使用、欺詐騙保行為等問題進行詳細解答，讓聽眾對醫(yī)保政策有更全面、更深入的了解，為群眾解答咨詢問題25個。下一步，市醫(yī)保局將進一步強化醫(yī)保隊伍服務意識，加強經(jīng)辦隊伍比武練兵，提升醫(yī)保管理和服務水平，提高對群眾反映的熱點難點問題的關注，加大醫(yī)保政策宣傳力度，及時回應群眾關切，不斷提升醫(yī)?；菝駥嵭?。
文字｜潮州日報全媒體記者 莊園
編輯｜張澤慧
審核｜詹樹鴻
